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抑郁伴失眠:失眠固然须关注,擒贼仍需“先擒王” | 来论道 · 医辩到底第 5 期

作者: admin 时间: 2021-01-04 06:41 点击: 104次

一名年轻的超市售货员,曾经是个“勤快人”,如今做事却力不从心、能躲就躲;期待改善睡眠能解决问题,事态却濒临崩盘;合理用药,直击抑郁核心症状,终回正常轨道。

本期《医辩到底》,四川大学华西医院刘善明教授为我们带来了这一颇具启发性的病例。与此同时,重庆医科大学附属第一医院况利教授与西安交通大学第一附属医院高成阁教授也围绕该病例的临床诊疗抛出了一系列问题,并分享了精彩的见解。

我的病例

患者女,33岁,初中文化,超市售货员,因“动力下降、自责、眠差8月”来诊。

患者个性开朗、活泼、倔强、追求完美。用患者自己的话说,“做什么事要么不做,要么就希望尽可能做得尽善尽美”。以下是她的经历:

▶ 曾经的勤快人,如今却“挪不动腿”

8个月前,患者逐渐开始感觉自己做事情比之前困难,甚至不太想做事,以至于做事之前需要给自己“打气”,但尚能坚持完成工作及照料家庭。关于自己的变化,患者曾向家人求证,家人说“跟之前差不多”,患者稍感放松。

然而时间一长,患者还是慢慢发现,自己做事确实不如过去那么勤快,工作、料理家务能躲就躲、能推就推,积极性大不如前,并为此感到自责,很希望自己可以像过去那样工作和照料家人,但又总是觉得自己做不到。此外,患者还感觉自己好像找不到什么话说,朋友约她出去玩,如打麻将或其他活动,患者也感觉很困难,常找各种理由推托,为此感觉对不起朋友。

雪上加霜的是,患者睡眠也大不如前,主要是难以入睡,也常出现晨间早醒,白天疲乏,记忆力下降。加之感觉做事非常困难,工作生活受到显著影响,患者终于下定决心求医。

▶ 睡眠有所改善,人却“撑不下去”了

首次就诊,患者对诊断印象不深,但记得医生给自己处方了阿戈美拉汀,每天最高剂量50mg/d。按照患者的说法,该药她吃了大约一个月,感觉睡眠有一定改善,但其他方面变化不大;另一个问题在于,她感觉自己尽管睡着了,但似乎并不“解乏”,就自行停药了。

一个多月前,患者感觉工作实在坚持不下去,开始琢磨自己工作效率低下,对不起老板,反复思考要不要辞职,但又担心辞职的话家人不接受或不理解。此时,家人终于意识到患者的问题,带患者来我处就诊。

▶ 直击抑郁核心症状,患者重回“正常轨道”

精神检查中,患者意识清楚,对答切题,也能感觉其确实在努力回答问题,但几乎只能勉强应答,或问几次才能回答一次,且音调低、语速慢。

患者诉记忆力较前下降,脑子反应也较前变慢。可查及明显的自责,患者认为自己不该回避与同事朋友的交往,认为对不起他们;想辞职是因为完不成工作,既对不起老板,又担心被同事说闲话。可查及快感缺乏,患者否认心情不好或难过,但承认自己不像过去那么爱笑,感觉笑不出来,也没有什么能让自己开心的事,跟同事朋友勉强共处也不快乐。可查及动力下降,患者认为自己应该努力做好很多事,但明显感觉力不从心。入睡困难,时有早醒,每天只能睡5个小时左右,睡觉前会担心能否入睡;伴食欲下降。自知力存在。

诊断“抑郁状态”,给予艾司西酞普兰治疗,加量至15mg/d,早期合并阿普唑仑1.8mg/d。治疗4周后,患者状况已有所改观,包括记忆力、反应、睡眠等;情绪方面,患者仍不认为自己心情不好,但承认治疗后感觉“轻松一点儿”,表情上也可观察到笑容。

此后阿普唑仑逐渐减量直至完全停用,整个急性期治疗持续两个月左右。患者的上述症状基本缓解,日常生活及工作恢复。经过一番波折,“勤快人”终于回到了她正常的轨道上。

我的提问

(专家按姓氏拼音首字母排序,排名不分先后)

 况利教授:本例患者个性追求完美,对自身变化的自我体验很好,其起病是否存在社会心理因素?患者反复思考某些问题,是否存在强迫症状?

 刘善明教授:问诊未发现明确的心理社会因素。患者的确会反复思考“我怎么会变成这样”,以及反复考虑辞职,但她是一个做事追求极致、“要么我不做,要么做得很好”的人,考虑辞职也是因为感觉工作效率不如过去,认为对不起老板及担心同事说闲话;她的思考源自实际状态与自我期许的差距,带有“拷问自己灵魂”的意味,未发现这些思考对患者而言是很痛苦的事情,因此暂不考虑强迫。

 况利教授:患者是否为首次发作?既往是否存在其他精神病理学问题,如躁狂等?

 刘善明教授:基于病史采集及精神检查结果,患者既往无过度兴奋、精力异常旺盛等躁狂表现,当然也不能完全排除记忆偏倚的问题。事实上,鉴于患者存在精神运动性抑制的表现,的确需要警惕双相障碍的可能,所以最初的接触过程也比较关注这一问题,但确实没有阳性发现。患者的状态更倾向于传统意义上的“内源性抑郁”。

 高成阁教授:本例患者存在明显的精神运动性抑制及睡眠问题,且总感觉自身能力下降,诊疗过程中是否问及自杀观念及行为的风险? 

 刘善明教授:病史询问及精神检查中未发现明确的消极念头和自杀风险。患者的确感觉自己胜任工作有困难,自责,认为愧对家人,但并未发展到“我已经很糟糕”“活在这个世上意义都不太大”的地步。并且从病史中可以看到,患者仍处于一种积极向上的“增长”中,认为自己应该努力做好很多事,如好好工作、好好照顾家人,虽然做不到,但还是希望去做到,没有高度否定自我。

 高成阁教授:除了抑郁核心症状之外,该患者还存在显著的躯体及认知症状群。针对该患者,选择艾司西酞普兰的出发点是什么?

 刘善明教授:首先如上所述,患者没有显著的自杀风险,这一点让药物的选择相对轻松一些。之所以从众多药物中选择艾司西酞普兰,主要有以下四点考虑:

第一,患者的抑郁严重度约为中度,且同时存在躯体、认知、情感等多维度症状;尽管患者本人否认,但临床判定情感症状是存在的,只是表达形式与一般患者有所不同。在这一背景下,我们希望使用一种对上述症状群都有效的药物。

第二,我们认为,患者的睡眠障碍及认知功能下降等表现均与抑郁本身关系密切。例如,早醒是特异性很高的抑郁躯体症状,而抑郁背景下的精神运动性抑制可表现为反应迟钝、记忆力下降等。情绪的改善有望带动睡眠及认知功能的改善。

第三,患者个性要强,做事追求完美和极致;若病情迟迟没有好转,患者可能会逐渐难以接受自己的状态,进而产生悲观消极的念头。因此,药物起效快对该患者有一定意义。

第四,鉴于患者对自身要求如此严格,如果药物副作用较重,是否会影响到患者做事;如果确有影响,患者又能否接纳?这也是我们选药时充分考虑过的问题。

出于上述考虑,我们最终选择了疗效较确切、不良反应相对温和、且大家认为起效相对较快的艾司西酞普兰,而治疗对于本例患者而言也算成功。

我的提醒

本例患者的就诊及治疗过程还是比较顺利的。值得注意的是,针对类似文化程度不高、同时个性上追求完美的患者,临床中需要特别关注其个性、家庭、社会支持系统对疾病发生、发展、转归及复发的影响。

急性期治疗很成功,巩固期和维持期也要付出更多的努力。事实上,疗效很好也是治疗不依从的常见原因;尤其是个性比较强的患者,病情好转后很容易自行减停药物。此外,患者本次发作中的精神运动性抑制明显,日后或有必要关注转躁风险。

该患者日后的治疗有几处需要高度警惕:首先,个性因素可能对病程及治疗造成影响,有必要适当调整。其次,文化程度可影响患者对症状的表达,真正站在患者的立场去体会才能更好地感受其情绪。最后,针对抑郁患者伴发的失眠,应考虑药物的镇静副作用及其对依从性的影响;在非镇静性抗抑郁药的基础上早期联用镇静助眠药、随后规范减停的做法可供临床参考。(终)

(仅供医药专业人士学习之用)

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